Анкета для оформления заявки на сдачу анализа на COVID-19

ФИО пациента

Пол

Мужской Женский

Дата рождения пациента

№ штрих-кода

Для женщин:

Беременность

Есть Нет

Менопауза

Есть Нет

Паспортные данные (Российский паспорт)

Серия

№

Кем выдан

Дата выдачи

Код подразделения

Паспортные данные (Заграничный паспорт)

№

Контактный Телефон - личный

Адрес E-mail (для отправки результата)

Предварительный диагноз

Дата заболевания

Вызов курьера на адрес:

Адрес регистрации пациента

Адрес фактического проживания

Место работы пациента:

Должность работы пациента

Адрес работы пациента:

Рабочий номер пациента:

Страна прибытия:

Дата прибытия:

Регистрационный номер (не обязательный пункт)

Дата взятия образца:

Время взятия образца:

Направление (заявка) на лабораторное исследование Коронавирус COVID-19 (2019-nCoV), качественное определение РНК

Мазок из зева Биоматериал на антитела к COVID (кровь цельная , пробирка с желтой крышкой)

Дата отправки образца в лабораторию ЦГиЭ :

Время отправки образца в лабораторию ЦГиЭ :

Температурный режим транспортировки образца :

07-206 А/т к SARS-CoV-2 (COVID-19), IgG, количественно 07-209 А/т к SARS-CoV-2 (COVID-19), IgM, качественно 07-210 А/т к SARS-CoV-2 (COVID-19), IgM и IgG, качественно 07-212 А/т к SARS-CoV-2 (COVID-19), IgG, качественно 09-185 SARS-CoV-2, РНК [реал-тайм ПЦР]

09-186 Экспресс-анализ на COVID-19+ справка на 8 языках:

Должность, ФИО, подпись лица направившего биоматериал:

Время доставки образца :

Должность, ФИО, подпись лица принявшего биоматериал:

Получить прайс

Нажимая кнопку "Получить прайс", вы соглашаетесь с политикой обработки персональных данных

Анкета для оформления заявки на сдачу анализа на COVID-19

Запись на консультацию

Получить консультацию

Имя

Телефон

Сообщение

Файлы

Согласие с политикой

Нажимая кнопку "Отправить", вы соглашаетесь с политикой обработки персональных данных

Анкета для оформления заявки на сдачу анализа на COVID-19

Остались вопросы?

Услуги

Специалисты

Сотрудничество

Контакты